|
 |
|
|
|
||
|
造血幹細胞移植現狀 ◎李委煌 【展望，醫療前景】 台灣骨髓移植史自一九八三年底迄今，已有二十年歷史；從親屬間走向非親屬，從骨髓移植進展至周邊血、臍帶血幹細胞移植（註），醫療技術進步可謂一日千里。 ◆全球愛心網絡重要一環 台灣非親屬骨髓移植，在一九九三年慈濟成立骨髓捐贈中心（去年四月擴編為骨髓幹細胞中心）後，至今已攸攸走了十年。十年來，慈濟推動的非親屬骨髓捐贈，已號召了二十四萬名志願捐髓者，也就是台灣平均每一百人中，至少有一人志願捐贈骨髓；如扣除不符捐髓資格的老人與小孩，比例就更高了，這代表台灣青壯年願意捐髓救人的「愛心密度」相當高。 放眼世界，這分「髓緣」之愛，早已在全球各地串連起來。 成立於一九八八年的「世界骨髓捐贈者組織」（Bone Marrow DonorWorldwide；簡稱 BMDW），至今已整合了全球三十九國、五十五個骨髓捐贈資料庫，以及二十一國、三十三個臍帶血捐贈資料庫等，總計約八百七十萬筆志願捐贈者資料。 當然，在這個全球髓緣愛心網絡裏，除了世界最大的美國、歐洲等骨髓資料庫外，慈濟十年累計逾二十四萬筆、以及近年搜集的兩千六百筆臍帶血，也涵蓋其中。 就像慈濟曾將骨髓供給海外十七國病患般，美國國家骨髓捐贈資料中心（National Marrow Donor Program；簡稱 NMDP）醫務主任，也是骨髓移植臨床研究專家丹尼斯•康佛（Dennis Confer）表示，美國境內有兩成捐贈者骨髓是送往國外，也有兩成受髓病患需接受來自國外的骨髓。 「所以，全球合作成了關鍵。」丹尼斯•康佛強調，各地骨髓庫的交流合作很重要，尤其當前骨髓移植與周邊血、臍帶血幹細胞移植確切的手術時機與方式，仍得視病患當時狀況與醫師判斷而定。因此何種移植方式有「最大效益」或副作用，仍需全球醫界合作努力。 ◆血液疾病不再是絕症 慈濟骨髓幹細胞中心成立十年來，至少在全省舉辦過逾千場「骨髓捐贈驗血」活動，每次往往很快額滿，說明國人捐髓觀念大開，不再錯以為抽骨髓（造血系統）即是抽龍骨水（神經系統），或有造成癱瘓之虞。 透過醫界的專業教育，加上慈濟、媒體的大力呼籲，台灣民眾逐漸了解到：富含造血幹細胞的骨髓，就像一粒稻米可以重複再生般，正常骨髓也可源源不絕再製。所以，捐髓「救人一命」，的確是「無損己身」。 二十年來，台灣醫界的骨髓移植經驗，含親屬、非親屬、自體或異體在內，累計已逾一千五百例臨床經驗。花蓮慈院骨髓移植病房主任陳榮隆說，包含他在內的慈濟骨髓醫療團隊，每年都要進入開刀房抽取骨髓兩百多次。 根據統計，台灣每年約有千名病患需做骨髓移植，然實際進行移植手術者，平均僅有兩百例。有的因病患身體條件太差不適手術；有人則是遍尋不著人類白血球抗原（ＨＬＡ）符合者；有的病患則是找到捐髓對象，可是對方因故退縮無法捐髓。 台大內科部血液腫瘤科醫師唐季祿，負責骨髓移植工作已有多年。他說，過去移植成績不理想，病患信心不足，醫師做起來也充滿挫折。「有時今天建議病患做骨髓移植，第二天就找不到病人了──病人與家屬對移植沒信心，決定放棄手術出院。」 隨著慈濟成立免疫基因實驗室以強化捐受髓者ＨＬＡ的精確配對，以及各大醫院在移植技術上的進展，目前慢性骨髓性白血病患治癒率約有五成，年輕病患甚至高達七、八成；許多重大血液性疾病不再等同於絕症。 ◆不捨病患與家屬踽踽獨行 成立逾四年的「台灣髓緣之友協會」，是台灣唯一服務骨髓移植病患及家屬的機構，理事長楊育青本身也在七年前做了骨髓移植手術。她說，協會會員目前約有兩百戶病友家庭，包括做過親屬、非親屬的骨髓移植或周邊血幹細胞移植者。
移植出院後的這段路，病患其實是頗為孤單的。也曾踽行過這條坎坷路的楊育青說，病友彼此常自嘲：「只要能從醫院活著走出來，就算是成功一半了，剩下的一半就得靠自己了……」所以，「支持」對病友而言相當重要。 慈濟志工除宣導、安排一切捐髓事務外，自去年五月起開始積極關懷病患家庭，並視病情、家境予以經費補助。只要向慈濟申請配對的移植病患，不論最後是否順利尋得捐髓者，志工都會前往關懷。一年多來累計已關懷兩百二十餘戶，其中經濟特別困難者，也視狀況列入慈濟長期照顧戶；這分支持獲得病患的信任，因此即便出院後，仍會跟志工保持聯繫。
「骨髓移植對病人言，就像是場戰爭。」美國赫金森癌症研究中心（ FredHutchinson Cancer Research Center）免疫基因移植實驗室主任，也是全球第一位進行白血病非親屬骨髓移植專家約翰•漢生（ John Hansen ）表示，雖然過程有重生也有悲劇，但他仍樂觀言，當前移植技術已漸入佳境。 約翰•漢生的好友兼同事、人稱「骨髓移植之父」的湯瑪士（ Thomas ）博士，在五○年代即開始進行骨髓移植，曾有人問湯瑪士：骨髓移植後一半病人存活、另一半則因失敗往生，是否令他感到挫折？「不，我不會放棄，因為那表示問題尚未解決！」約翰•漢生一直將湯瑪士當年的回答視為座右銘。 無論是何種移植方式，台北榮總腫瘤部主任陳博明認為，提高當前台灣骨髓移植成功率，的確是當務之急。 陳博明分析，日本也許是島國種族基因較純化，病患在國內尋求配對時，常能找到多位完全相符的捐髓者，選擇其中條件最好者移植；台灣則不然，能找到一、兩位相合者就很難得了。因此台灣的移植成功率較日本低；一般說來，台灣移植病患存活率約四成。 也許有人會問，這樣的存活率，值得花費那麼多社會資源進行骨髓移植嗎？這涉及醫學倫理與生命價值。對以救人為職志的醫師而言，生命是無價的；不忍病人痛苦與家屬無望，即使僅有些許機會，也願去嘗試。 台北榮總輸血醫學科主任曾成槐舉慢性骨髓性白血病為例，多數病患約有三年的慢性期，接下來是半年的加速期與三個月左右的急性期；若不進行骨髓移植，大概只有三年生命。 「像存活率這些統計數字，不過是參考罷了；對生死攸關的病人來說，成功率只是零或一百兩種選擇而已。」曾成槐說。 台大醫院小兒血液腫瘤科主任林凱信表示，根據他以往經驗，醫師即使評估成功率極低而不建議移植，不少病患仍會轉往國外做移植手術；所以，「只要有一線生機，尤其當病患是一家經濟支柱或年輕人時，大部分醫師皆會建議病人進行骨髓移植。因為若有機會救他一命，就可能救了他一家人。」 曾成槐說，即使是高風險的病患移植，也有百分之二十的成功率；如果不做的話，機會是零。 唐季祿說，移植不成功當然會令醫師感到挫敗，「但每次移植都給了我們寶貴的經驗，讓我們能夠更謹慎。」 花蓮慈院兩年前正式成立骨髓移植病房，至十月二十日止共為二十七名病患進行骨髓移植，其中二十三人迄今存活，這對醫療團隊言，不啻是一大鼓勵。 ◆周邊血移植漸成國際趨勢 二○○二年十月，衛生署將非親屬周邊血移植列為常規治療；二○○三年八月，慈濟促成台灣首例非親屬周邊血幹細胞捐贈，提供未來捐受髓者另一種選擇。
雖然國內的非親屬周邊血移植甫起步，但放眼國際，似乎已成為移植趨勢。 根據統計，每年全球施行的造血幹細胞移植手術，包含自體、異體或親屬、非親屬在內者，一年至少有六萬例，其中約有一半是採用周邊血移植方式。 擁有五百一十三萬多筆捐贈者資料的美國國家骨髓捐贈資料中心，自一九九九年起接受非親屬周邊血的配對移植，四年來已累積逾兩千三百例臨床經驗。 周邊血移植需在短時間對捐贈者注射較多量的「白血球生長激素」（簡稱G-CSF ），安全性如何？「以現有的臨床資料來看，白血球生長激素注射於健康人體，於短期間觀察顯示無太大副作用，相當安全；被注射的人接受度也很高。」多年前美國一所醫學中心，集全球超過四十家專門從事周邊血移植醫療機構之專家學者討論後，即已得此初步共識。 基於確保捐髓者的安全與健康，慈濟經長期籌備後，今年開始受理非親屬周邊血的配對與移植，不過目前僅進行一例，屬剛起步階段。 「這是醫學倫理上的問題，而非科學技術上的問題。」榮總陳博明認為，白血球生長激素於國際間使用已逾二十年，迄今並未發現明顯後遺症，因此在親屬間實施並無問題；但捐贈者若是無親無故的陌生人，那考量恐怕就不同了，這即是他所謂的倫理問題。 ◆臍帶血移植發展空間大 慈濟骨髓幹細胞中心免疫基因實驗室主任李政道說，目前向慈濟提出ＨＬＡ申請配對的台灣病患，尋得適合者機會約有六成；若想讓其他四成患者也有配對成功的機會，臍帶血庫的建立可以彌補骨髓資料庫的不足。 台大唐季祿醫師表示，以去年七月至今年九月為例，台大醫院共向慈濟提出三十七次非親屬ＨＬＡ配對申請案，其中有十七位病患尋得配對吻合者，成功率達五成。 台大醫院林凱信醫師解釋，臍帶血裏擁有許多可以取代骨髓的造血幹細胞，更重要的是植入後比較不會產生排斥，「就好像剛出生的鴨子，第一眼看到的就以為是鴨媽媽，自然會跟著牠一輩子。」 自一九八八年首例臍帶血移植成功，十五年來全球已蒐集約有十五萬筆新生兒臍帶血。目前台灣非親屬臍帶血移植仍屬「人體實驗」階段，健保不給付，而且在台灣尚無成功的案例；所以臍帶血移植在台灣還有一段路要走。 慈濟骨髓幹細胞中心主任葉金川說，慈濟骨髓幹細胞中心為求品質精確，一年只計畫蒐集一千筆，目前已蒐集兩千六百筆臍帶血，未來每年將增加一千筆臍帶血，預計兩年後可達五千筆。 ● 陳耀昌醫師曾慨嘆地說：「在沒有健保、沒有骨髓移植的七○至八○年代，一次化學治療的費用就等於一般人兩個月的薪水，而一袋血小板也等於一個月所得……」 即使是那樣，當時醫師所能做的，就是延長病人幾個月或年餘的壽命；到最後家屬依然失去親人，也失去了積蓄。
唐季祿醫師強調，台灣移植經驗已有二十年了，台大醫院二十年來共為七百多位病患做過移植，至今仍有三百九十三人存活，超過一半，其中更不乏已存活十多年的病人；每每這群病友出現在他面前時，都令他頗為欣慰。 他期許慈濟骨髓工作在邁向第二個十年之際，能感動更多人對骨髓移植的認識，進而加入志願捐髓者行列，以造福更多的血液病患！
註：一般所謂的「骨髓移植」，是指從臀部上方的腸骨處，抽取造血幹細胞；而「周邊血移植」則是藉注入白血球生成激素 （G-CSF），讓骨頭裏豐富的造血幹細胞大量釋放到血液裏，然後再以輸血方式蒐集起來，植入患者體內。 無論是骨髓、周邊血或臍帶血移植，同樣都是蒐集健康者的造血幹細胞（blood stem cell），移植到病患身上，只是「取得的方式」不同；因此正確地說，應統稱為「造血幹細胞移植」。 |
就她所知，病患移植後出院回家的調養護理、身心重建、回歸社會等過程都不簡單；期間多數需要長期服藥、避免病菌感染、減少進出公共場所與陽光曝曬等；離群的日子久了，有的病患可能自棄，照顧的家人也背負沉重壓力。此外，一些病友在移植後出院，不一定會回診，以致院方或協會都難以掌握病人的動向與身體狀況。
台灣自一九九五年進行首例親屬間周邊血移植，迄今已累計有百餘例親屬間的周邊血移植經驗；至於非親屬周邊血移植，今年八月由慈濟骨髓幹細胞中心完成首例的配對移植。
慈濟十年前成立骨髓資料庫，為台灣人、全球華人、甚至其他族裔病患提供了ＨＬＡ的配對機會。在台灣尚未有資料庫前，若病患於親人間遍尋不著適合者，幾乎只能被迫放棄；若前往美國尋求配對移植，往往花費上千萬元，而且還不一定能找得相符者。