人體解剖課程對醫學生的影響

一、前言

二、研究方法

三、本文

四、結果與討論

伍、參考資料

 

 

   

 

《附錄》
人體解剖課程對醫學生的影響
——以慈濟醫學院八十五、八十六級醫學生為例

◎張榮攀(本文作者為慈濟大學人文室主任)

一、前言

一九九五年二月三日,慈濟醫學院首獲彰化縣林蕙敏女士主動捐贈遺體。慈濟醫學院特別將遺體處理室及教學實驗室,設置於該校明亮寬敞、視野良好的後棟二樓,以表對教學遺體捐贈者及家屬的尊重。而慈濟醫學院也打破台灣自施行醫學教育以來人體解剖課程大多使用無名屍的慣例,其教學遺體來源皆為有名有姓的捐贈者,並且有許多捐贈者在生前已經參觀該校解剖學科相關軟硬體設施,並瞭解人體解剖課程所有的程序。該校到民國九十一年六月底,已有九千五百六十四位民眾填寫志願書,願意在死後捐出自己的遺體,並已有一百四十八位民眾往生後捐贈遺體給該校;另該校經捐贈者及其家屬同意,也已轉贈一百八十一位捐贈者遺體給其他醫學院。

一九九六年九月,慈濟醫學院糅合了中國慎終追遠的精神和佛教為亡者祝福的儀式,於該校首次啟用解剖遺體時,舉行遺體啟用追思祝福儀式(秋祭)。該校上解剖課之醫學生並於來年春天時,由上課醫學生親手為教學遺體縫合、包裹白布、穿著長衫、入殮、並獻上「最後一封信」(學習心得)和花束;大體老師進行火化儀式時,醫學生協同慈濟志工為大體老師抬棺,學校師長也一起到校門口為大體老師送靈,並舉行感恩追思和骨灰安奉等儀式(春祭)。該校醫學生亦為台灣第一次仿歐美最佳教學比率,由四位醫學生於人體解剖課程中共用一具教學遺體。

因該校具有醫學生的最重要臨床基礎課程,有著與過去台灣醫學界不同之開創性的教學設備與相關作法;該校並以轉捐贈方式支援台灣其他缺乏教學遺體來源之醫學院校,而受贈學校又將其模式仿造。因此,這些接受新式人體解剖學的慈濟醫學院醫學生,其不同於過去台灣解剖界之教學方式與內涵,實值得深入探究!

 

二、研究方法

本次報告將以慈濟醫學院八十五、八十六級醫學生於人體解剖學課程結束之後,為其教學遺體(學生敬稱為「大體老師」)入殮時所獻上的「最後一封信」;先依其撰寫內容之觀感進行分類,再依醫學生於人體解剖課程中所遭遇的行程順序做一呈現,以從中瞭解這兩年級醫學生在此課程中所感受到的啟迪。

 

三、本文

慈濟醫學院醫學系的人體解剖課程係開設於三年級上學期。在上人體解剖課程前,學生在大一或大二的先前課程已經有解剖小型動物的經驗;因此,在上人體解剖課程時,也會回憶起之前的解剖過程與感受:

記得一年級的生物學科,有項解剖老鼠的實驗,是活體解剖, 令我的心情很難調適,身為佛子,對一個無辜小動物肢解,真是情何以堪。麻醉後的小老鼠,身體暖烘烘的,手掌拖著,充分感受到生命的脈動,但是一個鐘頭後,卻變成一具冰冷的屍 體。學校為了教導我們對生命的尊重,要我們以一顆感恩的心面對死亡的白老鼠。(《無語良師•卷一》,頁二一九)

當面對正式的人體解剖學課程時,人體解剖實習課程的教室空間,醫學生有著某種程度的關切,上課環境似乎也影響了其感受:

本來記憶中陰森的實驗室印象,一開始就被明亮寬敞的場地所取代。本來所害怕面對的大體,也在不斷的上課、實驗,密集的接觸下,逐漸地,冰冷的屍體變成熟悉的朋友,一個我們漸漸明瞭其身體構造的朋友。這樣的改變,不知道是由於學校設備與他校不同,或是一個醫學生必經的路程。但不管如何,慶幸自己能有這樣的改變。(《生死自在》,頁一二八∼二九)

該校為遺體捐贈者收集照片和撰寫生平事跡,八十五級學生上課時,捐贈者照片與事跡行誼於上課中途才展示於解剖實習室外的走廊,由醫學生自由閱覽,八十六級時則將大體老師的照片和事跡行誼放置於解剖檯旁和走廊供醫學生追思。這些措施不同於過去台灣解剖學界使用無名屍的作法,也讓慈濟醫學院醫學生對被解剖者有了不一樣的感覺與看法:

字裡行間中透露出點點情意,拉近了我們與您的距離,我們也彷彿走進您的喜怒哀樂中;似乎在前世的某個時空點上,我們曾彼此交會過,亦親亦友,只是現在遺忘了--遺忘於陰陽兩世的交隔。(《無語良師•卷一》,頁二一五)

有機會閱讀被解剖者的生前照片與事跡行誼,再加上授課老師的善意提醒,部分醫學生在面對不會說話與回答的教學遺體,內心似乎產生不一樣的反應。首先,大部分的醫學生敬稱被解剖者為「老師」,且在每一次人體解剖實習課程前與結束時,都與這位特別的「老師」習慣地進行禮貌性的問候:

記得上「大體解剖學」的第一堂課,教授就跟我們說:「每具解剖檯上的教學遺體,就好像是你們的老師,希望你們要好好學習。」上課以來,我就一直秉持著一個習慣:當進解剖室時,一定向我們那組的大體老師說:「老師,今天拜託您了!」每次下課回去前,也總是會向他說:「老師,今天真是謝謝您了!」(《無語良師•卷一》,頁一九二)

教學遺體是醫學生第一次面對的陌生冰冷屍體,時間長達四個月。對於首次接觸人體解剖實習課的醫學生來講,揭開覆蓋在遺體上的蓋臉白布時,如何去面對白布下經過防腐處理的面容,並不是一件很容易的事。而一位安詳的捐贈者面容卻可能淡化醫學生潛在的恐懼,引發另外一種特別的情感:

第一次這麼靠近一位往生者。他曾經活著、會笑、會動、會說話,他也許是個嚴謹保守而遭受病痛的人。而現在,他這麼寧靜安詳地躺在這裡,我誓必得掀開那頭布的,對吧?會不會很可怕?會不會讓人吃不下飯、睡不好覺?這一切的疑問、焦慮、不安,都在我掀開布的那一刻解答了。哦,那一張安詳微笑的臉,我感覺他是位朋友、親切的老師,他用微笑對我說:「來吧!勇敢地利用這個軀體,作最好的教材。」我很感動,內心充滿感激與喜悅,而且當下發了誓,一定要好好、仔細地研究學習這個教材。我相信他一定在遠處看著,所以我更是謹慎、細心。真的,那張臉是世間最美的臉,多麼慈祥啊!(《生死自在》,頁一二一)

在秋祭啟用法會儀式結束前的大體老師遺體瞻仰,遺體捐贈者家屬在醫學生即將進行解剖前再一次觀看自己摯愛的親人;哭泣、流淚、吶喊等真情的反應,非常直接且真實地讓醫學生感受到教學遺體的來之不易,並瞭解教學遺體不只是一具教具,而是一位曾經和自己一般擁有親情的人:

也有家屬來探望他們死去的親人,這使我覺得,原來我們所面對的不再只是一個教具。教具是死的,是不具任何情感,但是教學遺體不同,他來自於一個家庭,一個有生命的結構體。他原來是裡面的一個成員,現在卻真實的在我們眼前,但是他和他原有生命結構體之間的聯繫,並未因死亡而斷絕。(《無語良師•卷一》,頁二二四)

當然,這樣的理解,也帶來這群醫學生必須去面對的一些心理壓力:

其實,我們在實驗裡對大體所劃下的每一刀,對其家庭的其他成員來說,也是心頭上的一刀。誰不希望他們至親的人能擁有完整的身體?然而,為了我們課程實驗上的學習、研究,他們卻將這分希望昇華、超脫,只是盼望我們能善待這位曾經和他們共譜美好回憶的摯愛親人之軀體。(《無語良師•八十五、八十六年度》,頁二二四)

「我們寧可學生在我先生(或其他親屬)身上試劃二十刀,也不願見到學生將來畢業當醫生時,在任何病人身上劃錯一刀。所以,我才願意將先生的遺體捐出來,供解剖教學研究之用。」這是許多位慈濟捐贈遺體者在生前和及死後,其家人的共同理念,這也是捐贈者家屬對將解剖其親人遺體的醫學生最深沈的叮嚀與祝福,可能也是醫學生自我策勵的精神或壓力來源。醫學生的夢境內容,或者可以象徵其情感抒發的現象:

那天晚上,夢見康爺爺。在矇矓中,彷彿看到他躺在解剖檯 上,安詳地對我說:「來吧!孩子!儘量向我動刀吧!」突然間我醒了,並不由自主地流淚。(《無語良師•卷一》,頁二○ 三∼四)

「被解剖者是人」的觀念,在解剖過程中也影響著學生對人體解剖課程的思索:

在進行課程時,每接觸一次遺體,我都會想到--他們都是人, 他們在自己往生後,將遺體交給我們,為的是要幫助我們這些醫生們,去瞭解人體結構,好再能造福更多人。因此,在學習時,我們也都全力以赴,不只是為了學分,更是為了不辜負這些大德們的苦心。這是在課程中,我們所能付出的誠心。(《生死 自在》,頁一二六∼七)

修人體解剖學的醫學生大都已超過二十歲,多少有直接面對過自己親人死亡的過程與體驗;捐贈者家屬在解剖啟用前對捐贈者遺體的態度與感受,也會深刻地影響醫學生。因此,在解剖遺體過程中,醫學生也自問了假設性的問題:

另一個想法又浮現我的腦海:如果今天躺在解剖檯上的,是我的親人或是朋友,我又會有怎樣的心境呢?我將如何面對?這讓我想到這神聖使命的第一步:必須先克服疑慮與恐懼,以理性來接納這個軀體所呈現的知識,轉化為拯救其他生命的力量。我想:這才是大體解剖這門課的意義與目的。(《生死自在》,頁一三○)

將感性的情緒移除後,對醫學生來說,人體解剖課程最大的目的是在透過實際瞭解人體的構造、組成及其功能。在不斷的刀剪切割與體力、耐力的探尋下,找到欲深入瞭解的人體構造與相關部位,這正是大體解剖所提供的知識及其意義所在!

實驗操作的過程中,我強烈地領受到造物者的神奇。看著那一層又一層的fascia和一塊又一塊緊緊接合的骨頭,加上那複雜但不混亂的血管神經,雖然造成我們實驗分離上很大的困擾;然而,就是這些精密微妙的組合,使我們的身體能夠產生如此複雜的動作,完成複雜的想法,及記住繁複而豐富的知識。不只如此,其對於人體各部分的調控,也達到了完美的境界。最令我吃驚的是,居然有動脈的黏合,這種構造可以使血液在一條動脈被thrombosis時,可經由另一條動脈再發揮作用,不會因此造成身體上任何的缺失,實在是令人讚嘆的完美構造。當實驗至越複雜的地方時,雖然會因困難而挫折喪志,卻又會因為其構造之精密,而對人體發出讚嘆。這點,正是我們經由這個課程而學習到的。(《無語良師•卷一》,頁二二四∼五)

被解剖的教學遺體在過去醫學教育慣稱為「大體」,「大體」是沒有生命的人的屍體。如果醫學生自己不小心發生意外有死亡的可能性時,醫學生和被解剖的教學遺體其距離也可能非常地接近。捐贈者大多死於被解剖前一、兩年,離開醫學生的現實生活時距並不遠;因此在上解剖課程的醫學生心中,自覺曾與捐贈者生前的見面的印象或影像出現了可能性:

兩次騎車差點出事,讓我驚覺自己和大體僅僅一線之隔。在做臀部要翻動遺體時,「她」的頭髮散了開來,在淺淺的石碳酸液中漂著,我才驚覺頭部那塊布下的臉,可能在台北街頭見過吧。……讓我回頭認真思考,把大體對自己的意義好好想想,一種感激慢慢滋長。這回的感激是一株堅實的灌木,而不是剛開學教授猛澆肥猛長的蕃薯菜。(《生死自在》,頁一二四∼五)

用刀剪去做表層的人體結構解剖與探索,對於醫學生的心理壓力似乎比較小;但如果是要用鉗子或鋸子剪斷、鋸斷教學遺體的骨骼或結構,對一些醫學生來講則有著較大的心理壓力,尤其當醫學生已在某種程度對教學遺體投注情感上的尊敬時,更容易發生這樣的情形。

與親近的家人分享心情,應是抒發這般情境下之心理壓力的管道之一;若醫學生分享的對象能給予醫學生正向的鼓勵時,則可以在醫學生心中產生鼓舞的力量,讓他可以用使命感去取代進行侵入性人體解剖時的心理道德掙扎與壓力,而獲得內在心靈的平靜:

但是在做胸腔移除胸壁時,當我拿起虎鉗,我發現我的手在顫 抖,腦筋一片空白;我的心在掙扎、在吶喊著:「那是一個人,是康爺爺!」隔天正好是假日,我回到宜蘭。那天晚上我 抱著媽媽大哭,我說我真的念不下去了,解剖人體好殘忍,我 不要當殺人魔王,太殘忍了!我把康爺爺當成自己的親人,我怎麼動得下刀呢?

媽媽慈愛地對我說:「沒錯!也許你現在覺得上課解剖教學遺體很殘忍,但這些菩薩們捐出自己的身體,就是希望你們透過解剖他們的遺體,而將醫學知識學得更多更好。孩子! 鼓起你的勇氣,不要辜負了他們的期望。」那時我才恍然大悟,如果我現在不透徹地將人體構造瞭解得一清二楚,那將來我如何能成為一個救人濟世的大醫王,怎麼對得起康爺爺呢? (《無語良師•卷一》,頁二○五)

在醫學生同儕中,學習科目的成績永遠是一種客觀的評量,有別於台灣其他醫學院學生多人共用一具教學遺體的情形,慈濟醫學生四人共用一具教學遺體,實際上被課程老師要求的親手解剖量就遠比其他醫學院學生多二至四位以上;就學習的參與度來講,該校醫學生已大大提昇其學習效能,但在班上課程成績的競爭上,醫學生仍給自己和被解剖者某種程度的壓力。原本期待自己的成績能回報大體老師的無私付出,但當成績不理想時,則會產生心理上的掙扎及愧疚感:

覺得遺憾的是,我們四人沒有把解剖學好。真的很對不起您! 本來想燒考卷給您,又怕您看了會生氣;但我想,您已看到我們的努力。從您身上學得的一切,不管是知識、還是大愛,都將從我們的手傳遞下去。(《無語良師•卷一》,頁一七六)

當人體解剖課程完全結束後,印象最深刻的感受可能是被解剖者帶給醫學生們對於生命意義的思考;面對被解剖者「死」後有意義的捐贈行為,仍「生」存著的醫學生有著必須處理之生與死的哲學課題:

最令人難忘的,是您教導我們「『死』不是『生』的對立面,而是作為生的一部份,且永遠存在」的真理。我們會記住這段相處不算長也不算短的日子,日後有空,我們會常回來看您的。 (《無語良師•卷一》,頁一八八)

而該校較為理想的解剖上課環境,也在無形中感染著醫學生內在對生死的思維:

每當在做解剖實驗時,總在疲倦之餘,偶爾抬頭,遠望窗外。 但見中央山脈靜靜地躺著,給人一種寧靜的感覺;遠山近靄, 層層疊疊,構畫出一幅靜謐。所謂天地無形、四時運行,大自然告訴我們無數的道理,想想我們的大體老師又何嘗不是如此呢?在生與死、動與靜之間,死亡雖是生命所不能抗拒的力量,而大體老師(遺體捐贈者)卻讓我更瞭解在死亡背後所蘊藏的生命意義。(《無語良師•卷一》,頁二三九∼四○)

在釐清了被解剖者所帶來的生與死的相關關係與意義後,解剖者與被解剖者的生命意義也在醫學生心中做了一些較為感性的連結;在未來的行醫路上,遺體捐贈者和醫學生有了另一層次的使命:

其實,遺體捐贈者在無形中,也以另一種形式延續了他們生命的尊嚴與價值。如一股蓬勃的生氣,經由「大捨因緣」這樣的傳遞,從他們身上注入到我們這群醫學生的手上;在我們將來發揮行醫救世使命的同時,也延續了他們生命大愛的光輝! (《無語良師•卷一》,頁一九三)

對於二十出頭的醫學生,對於世上的人事紛爭已經有所瞭解與探究,而遺體捐贈者的捨身醫學教育的人生意義與價值,剛好可以作為醫學生將來面對人生的參考:

世上有些事,好像也不是那麼必要去爭;雖然有時從爭的表象上,或許可以得到少許的虛榮和及自我實力的肯定,但這又代表什麼?無止境的競爭、煎熬與斤斤計較,終究仍不過是一坏黃土。沒有人會在意往生者生前賺多少錢、爬上多高的位子, 而會受人尊敬與緬懷的,是在於他對後人的貢獻及價值。(《無語良師•卷一》,頁二二六)

他們摘下面具,裸裎相見,將自己的肉身供給我們作為認識人體結構的途徑;這使我們體認到生命的有限性,而學習如何去尊重生命,以及謙卑、學會放下,用關懷的心去看待每一個人。他們給了我們生命裡最尊貴的啟示,教導我們什麼是「生命」與什麼是「生活」,引發我們思考生命的意義,思考永恆,思考該如何活在當下。(《無語良師•卷一》,頁二三一)

今日的解剖者,明日是否有著道德上的責任,也應在死後捐出遺體被解剖?這是一個非常直接且嚴肅的問題。有醫學生曾思考著這樣的問題,並給了被解剖者承諾,希望自己將來也能用死後的軀體為醫學貢獻一分心力:

當大體老師死後的生命延續到我們手上時,我們就應揹負起一些責任;我也思考著:假設今天換成是我,我願意捐出自己的遺體嗎?我的答案是肯定的。因為我覺得,保留一具死去而只能成為親人回憶的臭皮囊,意義實在有限;但若藉捐贈大體供醫學研究來培育醫學生,將來便能拯救無數處於病痛的生命,換取人類生命的延續,這是十分值得的!在醫學巨輪滾進當中,就是因為有許多人無所求的大捨,才能讓巨輪愈滾愈快、愈滾愈穩。(《無語良師•卷一》,頁一九四)。

慈濟醫學院的醫學生在人體解剖課程,有著與台灣其他醫學院校截然不同的教學方式,以及其四人共用一具教學遺體的解剖量,在台灣皆屬開創性的作法。在課程結束後,也有醫學生嘗試性地做了比較,對於能親自動手做更多的人體解剖,雖然感到辛苦,但也有了非常高度的自我肯定:

根據其他醫學院同學說法,他們的實驗室幾乎都是十幾個人,分胸部、腹部、骨盆、下肢等等輪流動手操刀,在旁閒著的同學有時還會出去打打球、蹓達蹓達,參與感不是很高。實驗室秩序亦不甚良好,戴口罩不說,甚至連防毒面具都出籠了!殊不知此舉對捐出自身遺體供我們學習的大德是莫大不敬!教授在學期初告訴大家的實驗室守則,班上同學都能遵循,在實驗保持恭敬嚴肅的態度,不對遺體開玩笑。

四人一組做實驗,有時雖會感到疲憊,但是,老師們則只有兩個人;而且,親自動手印象總是比較深刻。圖譜畫的和實體終究有些不同,沒有看遺體,很多空間上的相對位置、關係,很難憑空想像。(《生死自在》,頁一三四)

民間習俗的「全屍」觀念與被解剖者的「捨」、「得」作法,對於將來大部分會留在醫學領域服務的醫學生來講,似乎也提供了一番觀念與責任的釐清:

記得民間有一個習俗:死後要留「全屍」;這在一般人的心中,有著根深柢固的影響。從民間(信仰)習俗的角度上來看,保持軀體的完整性,能有助於靈魂輪迴;同時,這也是對人死後的一種尊敬。這樣傳統的觀念,也使得一般醫學院不易取得教學遺體。因此,這些遺愛人間的大體老師,更是值得我們深深敬佩;因為遺體捐贈者有「愛」,所以,在人類醫學探索裡,燃起一盞盞明燈,照亮了許多醫學生求知的旅途。大體老師的「捨」,給予醫學未知的世界,燃起無限的希望;醫學生的努力學習,則將老師的「捨」轉換成「得」,這雖是醫學路途上一小步,卻能慢慢累積而跨出人類的一大步。

我想,佛家所謂「捨得」,就是「有捨才有得」;大體老師們「捨」下肉身,卻把「得」再回饋給芸芸眾生,更加昇華其「捨得」的意義。他們不求回報,只願為人類盡棉薄之力;若我們未來能夠有好的成就,成為真正的良醫,相信便是對他們最好的回饋了。(《無語良師•卷一》,頁二三八∼九)

對所有修習人體解剖課程的醫學生來說,最想做的事情,便是希望能向被解剖者道聲:「謝謝」、「感恩」:

若是有機會的話,真的很希望能當面向您們親口說聲:「謝謝!」千言萬語,還是一句:「感恩、感恩、再感恩!」(《生死自在》,頁一一九∼二○)

 

四、結果與討論

從慈濟醫學院八十五、八十六級醫學生於教學遺體入殮時所獻上的「最後一封信」內容分析中,我們可以發現,慈濟醫學院尊重遺體的相關儀式與作法,和四人共用一具教學遺體的教學方式,確實在人體解剖課程的不同階段裡,對進行解剖的醫學生產生不同的刺激與思考;而醫學生也透過相關的思考,探討及釐清自己的觀感與觀念。整體而言,這兩年級的醫學生所呈現的正面效應,對於從事醫學教育者而言,應是值得重視與持續推動的。

而慈濟大學為推動「尊重遺體」的精神與做法,及協助其他醫學院解決教學遺體不足的問題,在經捐贈者及其家屬同意、以及受贈學校對落實慈濟「尊重遺體」之精神與做法的承諾下,推動遺體轉捐贈。此舉協助國內幾所醫學院校解決了因教學遺體與醫學生人數比過高而導致之減招或停招的困境。民國八十六年六月中國醫藥學院、八十七年九月中山醫學院、八十九年八月高雄醫學院、八十九年十一月成大醫學院,四校先後與慈濟大學簽約,並獲得遺體轉捐贈(目前四校分別獲得七十九具、四十七具、六具、十具的遺體轉贈)。而這些受贈的醫學院校因瞭解遺體轉贈合約的契約精神,也相當遵照與過去不同之尊重教學遺體的相關作法和儀式。

北台灣的醫學院校近年因北部路倒無名屍之屍體明顯減少,在擔心教學遺體儲存量將不足的情形下,不得不去探究慈濟醫學院的人體解剖課程之特色與遺體捐贈的相關作業優點,並將其部分特色放入學校人體解剖課程中(如台大醫學院為教學遺體縫合並撰寫事跡、陽明醫學院為教學遺體縫合、林口長庚醫院改善醫院存放屍體之空間、台北醫學院擴大舉行教學遺體追思會),以宣傳爭取醫學院附設醫院的病患認同,而開始推動該校的遺體捐贈,以穩定教學遺體之來源。

依此次分析研究,筆者認為,若能將醫學生經歷人體解剖課程的心理歷程做更完整的記錄與分析,將醫學生在人體解剖課程中不同階段的體驗,建構成一系列可供醫學生進行生命省思的議題,必能使台灣現行的醫學教育更為完整,藉此提昇台灣醫學生的生命倫理教育。

 

伍、參考資料

○ 張榮攀等著,《生死自在》,台北:慈濟文化志業中心,一九九七 年二月初版。

○ 張榮攀策畫,《無語良師•卷一》,台北:慈濟文化志業中心,一 九九九年八月初版。本書收錄八十五、八十六年度慈濟醫學院之大體老師生平事跡,及學生致大體老師的信。

 

資料來源:取自《無語良師》•2002/08/01出版

 

 

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